Yazan: Dilek BASTAÇ
Aralarında genetik farklılıklar bulunan bakterilerin farklı alt türlerine ait grupların antibiyotiklere dirençli hale gelmesiyle, antibiyotiğe dirençli enfeksiyonlarda bile etkili olabilen maggot terapi uygulanmaya başlanmıştır. İyileşmeyen kronik yaralara uygulanan en eski tedavi şeklidir. Narkotik dokulara yakınlık duyan, böcek bilimindeki adıyla miyaz sinek larvalarının yara tedavisinde kullanıldığı bir yöntemdir.
Larva Debridman (Yara iyileşmesini sağlamak için kullanılan yöntem) tedaviside denilen yöntem, ilk kez 1931’de Baer tarafından Lucilia sericata(yeşil sinek) larvaları ile uygulanmıştır. Uygulamada Calliphoridae ailesinden sinek larvaları kullanılmıştır. Antibiyotiklerin kullanılmaya başlanmasıyla bu yönteme duyulan ilgi azalmıştır. Sadece antibiyotiklerin kullanılmaya başlanması değil, hastaların tedavi şeklini kabul etmemesi, uygulamalarda yaşanan zorluklar da LDT kullanımının azalmasına yol açmıştır. 1990’da zor iyileşen yaraların tedavileri için yeniden kullanılmaya başlanmıştır. ABD, Büyük Britanya, Almanya, İsveç, İsvicre, Almanya, Ukrayna, Tayland ve İsrail gibi ülkelerde kullanımı artmış, ülkemizde ise 2007’den itibaren Tubitak destekli proje ile uygulanmaya başlanılmıştır. Dışarıdan bir etki olmadan ölü doku üzerinde hareket edebilen larvalar tedavi edilecek bölgeye tutunabilmektedirler.
Larva evresinde insan ve hayvan dokularına yerleşen miyaz sineklerinin dişileri hasta olan dokulara yumurtlayarak veya larvalarını bırakarak miyaza neden olurlar. Larvalar ölü dokularla beslenir. Tedavinin uygulandığı alanı enfeksiyondan arındırıp yeni bir enfeksiyon oluşumunu önledikleri gözlemlenmiştir. Larvalar, yara üzerinde hücre büyüme ve bölünmesini arttırmaktadırlar.
Calliphoridae (uçan ya da yapışkan sinekler) ailesinde yer alan Lucilia cinsi sinek larvaları yalnız ölü dokulara saldırır ve yaranın temizlenmesine yardımcı olurlar[1]. Leş, çöp ve dışkı üzerinde yaygın olarak bulunan, steril hale getirilen L.sericata larvaları son yıllarda venöz staz ülseri(bacak ve bilek civarındaki açık iyileşmeyen yaralar), basınç ülseri, genital bölgelerde görülen infeksiyon, tümör kitleleri ve başka yumuşak doku yaralarının tedavisinde kullanılmış ve başarılı olunmuştur.
Diyabetik hastalarda oluşan yaraların iyileşme sürelerinin uzaması ve ayak yaralarının %50’ye yakın kısmının tedaviye cevap vermemesi LDT’nin bu hastalarda kullanılmasını sağlamıştır. Larvaların enzimleri, yaranın üzerindeki ölü dokuyu eritip çıkarır. Yara dezenfekte olur. İyileşme sürecinin başlamasına katkıda bulunurlar. Cerrahi olarak sağlıklı dokuya zarar vermeden ölü dokuyu uzaklaştırmak zordur. Larvalar, ölü dokulardaki mikroorganizmaları ölü dokularla beraber yerler. Larva bu işi, ölü dokuları yerken salgıladığı bazı maddeler ile yapar. Salgılanan enzimler, antibakteriyel madde ve iyileşmeyi uyaran maddeler, nekrotik dokuyu temizler. Larvalar bu işlem için ısırmayı seçmezler. Ölü dokuyu eritip sıvı hale getirerek emdikleri gözlemlenmiştir.
Larvaların dezenfekte edilmeden tedavide kullanılması kana bakteri karışmasına neden olabilir. Bunu önlemek için, yumurtlayan L.Sericataların yumurtaları birbirinden ayrılır. Formeldehitli fizyolojik su, sodyum sülfit solüsyon karışımında dezenfekte edilirler[2].
Larvaların yaradan çıkmasını engellemek ve salınan sindirim enzimlerine karşı koruma sağlamak amacıyla yaranın üst kısmı yarayı çevreleyen kendinden yapışkanlı emici malzemeyle sabitlenmiş ağ görevi gören naylon tül ile kaplanır. Bazı durumlarda uygulanan Biobag yönteminde, larvalar poşet çay gibi ince bir tül içerisinde tedavide kullanılır ve salgılarını yara üzerine bırakarak iyileşmeyi sağlarlar. Miyaz larvalarının en çok geliştiği aralık yumurtadan çıktıktan sonraki 16-40. saatler arası olduğu için bu zaman aralığında tedaviye başlanılır. Bazı durumlarda 2-3 gün yara üzerinde duran larva, bazı durumlarda ise her gün değiştirilmektedir. Yara üzerine konulan larva sayısı kimi tedavide 100, kimisinde 5 olabilecek kadar değişkenlik göstermektedir.
Larva tedavisinin yararlı etkisi ilk kez 16. yüzyılda Fransız cerrah Ambroise Pare tarafından belirtilmiş olsa da, tedavinin ilk kez resmen belgelenmesi John Forney Zacharias tarafından Amerikan İç Savaşı(1861-1865) yıllarında gerçekleşmiştir[3]. Napolyon ordusunun başhekimi Baron Larrey ve Amerikan iç savaş’ında Dr. Joseph Jones yaralarda gelişen larvaların sadece nekrotik dokuları ortadan kaldırarak canlı dokuya zarar vermediğini fark eden ilk hekimlerdir[4].
Bu tedavi şekli, %80 ila %95 oranında canlı doku ile nekrotik dokuyu ayırarak iyileşmeyi kolaylaştırır. Tedavi, Nekrotik dokunun kötü kokusunu, yaranın şiddetli ağrısını önemli ölçüde azaltabilir, derin yaralardaki yüksek septisemi(kan zehirlenmesi) riskini azaltır. Tedavi ilerledikçe yara üzerindeki yeni sağlıklı doku tabakası oluşur, yara klasik tedaviden daha hızlı iyileşir. Hastanede yatış süresi kısalır, sağlık masrafları azalır. Klasik yara tedavisinde çok önemli yer tutan hemşirelik hizmeti gereksinimi LDT’de sınırlıdır. Tedavi yöntemi tamamen doğal olduğundan çalışanlar ya da çevre açısından herhangi bir olumsuz etki oluşturmaz. Tedavi sırasında herhangi bir ciddi rahatsızlık görülmez. Nadir olarak gıdıklanma ve kaşıntı hissedilebilir. Tedavi yüzeysel yaraların %20-25’inde ağrı artışına yol açabilir. Bu yakınma ağrı kesiciler ile giderilebilir[5].
Ülkemizde, laboratuvar ortamında L.sericata türü sineklerin üretilmesi çalışmaları gerçekleştirilmiştir. 27-30 derece sıcaklığa ve %42-44 bağıl neme sahip laboratuvarda %20’lik şeker ve karaciğer parçaları verilmiş, larvalar, Rna izolasyonunu yapmak için bistürü yardımıyla parçalanmıştır. Larvalara ait Rnalar -80 derecede saklanmıştır. Bu çalışma, Dünya’da Gen Bank’a kayıtlı, ülkemizde ilk kez L.sericata lucimycin DNA dizi bilgisini sunmaktadır. Çalışmadaki amaç, deri enfeksiyonlarına neden olan mikroorganizmalar üzerinde larvaları kullanmayı düşünmektir.
Son yıllarda Maggot tedavi yönteminde elde edilen başarılar, FDA’nın bu tedavi şeklini onaylamış olması, çalışmaları başka yönlere de kaydırmış bulunmaktadır. Araştırmacılar, larvaların iyileştirici salgılarının ilaç olarak kullanılması için larvalar olmadan çalışmalar yapmaktadırlar.
KAYNAKÇA
1-Türk Aile Hek Derg 2010;14(4):188
2-Mustafa Kemal Üniversitesi Tıp Dergisi Cilt:8,Sayı:9,Yıl:2017
3-Journal of BSHR 2019;3(Özel Sayı) 56
4-Türk Aile Hek Der 2010;14(4):190
5-Türk Mikrobiyoloji Cemiyeti Haber Der 2007;2:7
6-Jaklic D, lapanje A,Zupancic K, Smrke D, Gunde- Cimerman N. Selevtive antimicrobial activity of maggots against pathogenic bacteria. J Med Microbiol 2008;57(5):617-25
7-Çetin S, Aksoy T. Lucilia Sericata’nın lucimycin geninin moleküler karakterizasyonu, Mikrobiyol Bul 2020;54(3): 392-403
8-Gülhane Tıp Dergisi, 2014; 56: 2018-222
Yorumla